【별지 제1호 서식】

방송통신미디어위원회 주관 TV홈쇼핑을 통한 중소상공인 판로지원 시범사업 신청서

업체정보
업체명				연락처			성 명
							H․P
							E-mail
주 소
사업자 등록번호				‘25년도 매출액			000 백만 원
홈쇼핑+데이터방송 진행여부(최근3년)	O / X			주력 판매채널			Ex) 오프라인, 우체국쇼핑, 네이버 등
방송 희망 시기	Ex) 9월 말			희망 방송 방식			Ex) 생방송 / 녹화방송
희망 판매 채널	홈쇼핑 (7개)	GS SHOP, 롯데홈쇼핑, 현대홈쇼핑, CJ온스타일, 공영쇼핑, NS홈쇼핑, 홈앤쇼핑			데이터 방송 (10개)		GS MY SHOP, SK stoa, KT알파쇼핑, W쇼핑, 쇼핑엔티, 신세계쇼핑, 현대홈쇼핑+Shop, 롯데원티브이, CJ온스타일+, NS SHOP+
	1순위: 2순위: 3순위: 4순위: 5순위: * 홈쇼핑, 데이터방송 구분 없이 총 5개 채널 기재
업체담당자	직위		성명			H․P		E-mail
위와 같이 「방송통신미디어위원회 주관 TV홈쇼핑을 통한 중소상공인 판로지원 시범사업 」를 신청합니다. 2026년 월 일 업체명(대표) (서명 또는 인) OO 지방우정청 귀하 ※ 첨부서류 1) 개인정보이용 동의서 1부. 2) 사업자등록증 1부 3) 통신판매업신고증 1부. 4) 중소기업 확인서 1부. 5) (선택사항) 상품 상세 기술서(자율양식) 10MB이하 PDF파일 1부.

【별지 제2호 서식】

제 품 기 술 서

신청 상품 정보
상품군	Ex) 1차 상품, 가공식품, 뷰티, 패션, 공산품	상품명	Ex) 000 참외
상품 구성 규격	Ex) 300g x 3ea	신청 상품 판매실적 (25. 1월 ~ 12월)	Ex) 0,000개 / 000백만 원
정상가	현재 판매하고 있는 정상가격(택배비 포함)	공급 가능 시기	Ex) 9월~11월
홈쇼핑 최종혜택가	홈쇼핑 수수료 20%로 가정, 홈쇼핑 최종 판매가격	주력 판매 시기	Ex) 10월
보유 인증서	Ex) 제품과 관련된 인증서만 기재 HACCP, 무농약인증 등	방송 인서트 영상 보유 여부	Ex) 보유, 미보유
타겟 고객층	Ex) 40대 여성	월 생산 가능수량 (SET 기준)	Ex) 10,000세트
현재 보유 재고	Ex) 5,000세트, 수확 전	1일 발송가능 수량(SET 기준)	Ex) 3,000세트
제품 특징	Ex) 서술형 보다는 핵심내용 중심으로 3~5항목 기재요청(50자 내)
현재 판매제품 URL	Ex) 상품평이 가장 많은 현재 판매제품 URL / 없을 시 공란
차별성 (공란 가능)	Ex) 같은 종류의 타사 제품 대비 차별성 기재
제품 이미지 (참고용)

* 제품기술서 작성 시 허위정보가 확인 될 경우 선정이 취소될 수 있음

** 방송 진행 전 QA기준 충족, 물량확보 여부 등 방송운영 가능여부를 사전 점검하며 점검결과에 따라 방송이 진행되지 않을 수 있음

*** 방송추진 시, 홈쇼핑사와 협의에 따라 제품 교체 가능

【별지 제3호 서식】

개인정보 수집·이용에 대한 동의서

1. 개인정보 수집 및 이용 동의 [필수]

수집하는 개인정보 항목	소속, 직위, 성명, 휴대폰번호, 이메일주소
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 「방송미디어통신위원회 주관 TV홈쇼핑을 통한 중·소상공인 판로지원 시범사업」운영에 필요시 이용합니다. ① 본인확인 및 식별 절차에 이용 : 성명, 핸드폰번호, 소속 ② 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 휴대폰 번호, 이메일 주소, 소속, 직위
개인정보의 보유 및 이용기간	개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집 및 이용)에 의거, 개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체없이 파기합니다. 단, 관계법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우 아래와 같이 일정한 기간 동안 정보를 보관합니다.
※ 귀하께서는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의 거부 시에도 「방송미디어통신위원회 주관 TV홈쇼핑을 통한 중·소상공인 판로지원 시범사업 」의 행정정보는 받으실 수 있습니다.
동의합니다		□

2. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 [필수]

제공받는자	목적	정보항목	보유및이용기간	동의여부
한국우편사업진흥원, 방송미디어통신위원회,홈쇼핑사, 데이터방송사	사업운영, 정책점검 및 사후관리, 의견수렴 등	개인식별정보 (소속,직위,성명,휴대폰번호, 이메일주소)	제출 후 사업종료 또는 삭제 신청시까지	□ 동의	□ 비동의
※ 귀하께서는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의 거부 시에도 사업의 행정정보는 받으실 수 있습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2026년       월        일

성 명	(서명)